Injury Report Form
 
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 New Hope-Solebury School District 
INJURY REPORT FORM

 
  STUDENT INFORMATION
   
1.
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2.
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  Select Date
mm/dd/yyyy
   
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4.
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  Select Date
mm/dd/yyyy
   
6.
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  PARENT/GUARDIAN INFORMATION
   
8.
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11.
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16.
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17.
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18.
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Abrasion/Scrape              
Bite              
Bump/Swelling              
Bruise              
Burn/Scald              
Cut/Laceration              
Dislocation              
Fracture              
Pain/Tenderness              
Puncture              
Sprain              
N/A              
   
19.
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Abrasion/Scrape               
Bite               
Bump/Swelling               
Bruise               
Burn/Scald               
Cut/Laceration               
Dislocation               
Fracture               
Pain/Tenderness               
Puncture               
Sprain               
N/A               
   
20.
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21.
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22.
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23.
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24.
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25.
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  INCIDENT RESPONSE
   
26.
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27.
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28.
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29.
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30.
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Called 911
 
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Called 911


   
31.
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32.
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33.
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34.
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35.
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  Select Date
mm/dd/yyyy
   
  cc: Nurse
Principal
Director of Special Education
   
 
 
 
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